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隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則
時間：2019-12-25 08:47:09　來源：隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

 
第一章  總則
 
第一條  為健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)保基金共濟(jì)支撐能力，規(guī)范和統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》(甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條  以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度為目標(biāo)，深化支付方式改革，不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務(wù)能力，確保城鄉(xiāng)居民人人享有普惠共濟(jì)的基本醫(yī)療保障服務(wù)。
第三條  按照屬地管理、分級負(fù)責(zé)的管理方式，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理為基本要求的“六統(tǒng)一”市級統(tǒng)籌管理模式，推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等有序銜接，通過制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性建設(shè)，進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行體系。
第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以下原則：
（一）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則。
（二）堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求。
（三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設(shè)計。
（四）堅持預(yù)算管理、責(zé)任明確的管理機(jī)制。
第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
 
第二章  經(jīng)辦職責(zé)
 
第六條  市醫(yī)療保障局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金的申請審核及撥付使用；負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。負(fù)責(zé)對居民醫(yī)�；鹗褂们闆r進(jìn)行分析，并會同財政部門編制審核居民醫(yī)�；鹉甓阮A(yù)決算，按期編制統(tǒng)計報表、會計報表；建立健全內(nèi)部管理制度。
第七條  縣區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)本縣區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，具體包括：核實(shí)居民醫(yī)保參保信息、醫(yī)療待遇支付信息的真實(shí)性和資料的完整性；負(fù)責(zé)縣區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的日常管理服務(wù)工作；受理審核結(jié)算本縣區(qū)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；負(fù)責(zé)編制本縣區(qū)居民醫(yī)保基金年度預(yù)決算、按期編制統(tǒng)計報表、會計報表；組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬社區(qū)、行政村經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)；組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦宣傳工作。負(fù)責(zé)醫(yī)�；鸸芾�，打擊欺詐騙保行為，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過渡醫(yī)療、掛床住院、小病大養(yǎng)、騙保套保現(xiàn)象及出具虛假醫(yī)療證明、假病歷等行為。
負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)、村兩級全力做好居民醫(yī)保參保登記、變更、注銷、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。將應(yīng)參保人員（不含全額資助參保對象）信息推送稅務(wù)部門，由稅務(wù)部門按標(biāo)準(zhǔn)全額征繳，應(yīng)征盡征，并及時將繳費(fèi)人員信息推送縣區(qū)醫(yī)保局�？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其中定額資助對象按照相應(yīng)的資助標(biāo)準(zhǔn)將資助資金劃入定額資助對象“一卡通”中。全額資助參保對象按照原有資金歸集模式，由縣區(qū)醫(yī)保局會同稅務(wù)部門將資助資金劃入醫(yī)�；鹭斦䦟簟�
第八條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。主要包括：對城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息（含姓名、性別、身份證號、醫(yī)療保障卡號/社保卡號、醫(yī)療保障卡銀行賬號/社�？ㄣy行賬號或“一卡通”帳號以及電話號碼和家庭住址等）進(jìn)行采集、核實(shí)，并錄入居民醫(yī)保系統(tǒng)，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保；對各類特殊人員要在信息系統(tǒng)錄入或變更時做出備注標(biāo)識；負(fù)責(zé)向縣區(qū)醫(yī)保局匯總上報各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)管理的宣傳工作。
第九條  稅務(wù)部門承擔(dān)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳主體責(zé)任，并將繳費(fèi)人員信息推送醫(yī)療保障部門；按規(guī)定及時將征繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市級財政專戶。
 
第三章  參保繳費(fèi)
 
第十條  統(tǒng)一覆蓋范圍。覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民應(yīng)參保人員，市域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員。具體包括：
（一）農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）;
（二）各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”);
（三）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民；
（四）國家和省市規(guī)定的其他人員。
第十一條  統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費(fèi)、政府資助、醫(yī)療救助資助、各級財政補(bǔ)助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入。
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)省醫(yī)保局、財政廳每年發(fā)布的籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局會同市財政局按有關(guān)規(guī)定確定的個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療救助資助參保對象的個人繳費(fèi)，按照有關(guān)規(guī)定予以資助。
市、縣區(qū)財政要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入同級財政年度預(yù)算，并確保及時、足額撥付到位。
（二）繳費(fèi)方式：城鄉(xiāng)居民按照屬地管理原則參加所在縣區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以個人為單位辦理參保繳費(fèi)和登記（大中專學(xué)生以學(xué)校為單位），由城鄉(xiāng)居民戶籍所在地或長期居住地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)組織辦理。
1.城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地憑本人有效期內(nèi)的身份證或戶口辦理參保繳費(fèi)和登記；
2.外來人口長期居住當(dāng)?shù)氐膽{居住證或居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、社區(qū)出具的相關(guān)證明及本人有效期內(nèi)的身份證或戶口辦理參保繳費(fèi)和登記；
3.新生兒憑戶口簿、準(zhǔn)生證、出生證明辦理參保繳費(fèi)和登記；
4.大中專學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，由學(xué)校向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)提供參保學(xué)生基本信息花名冊辦理參保繳費(fèi)和登記；所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)應(yīng)及時與學(xué)校核對參保信息，避免學(xué)生在學(xué)校和戶籍所在地同時繳費(fèi)，重復(fù)參保；
5.首次參保的城鄉(xiāng)居民需提供符合醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┲谱饕�(guī)范的近期彩色電子照片。
（三）繳費(fèi)時限：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受居民醫(yī)保待遇，符合條件的參保對象應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費(fèi)登記，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十二條  新生兒參保及待遇：
（一）當(dāng)年出生且符合國家計生政策的新生兒，應(yīng)及時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自出生之日起享受居民醫(yī)保政策；
（二）新生兒出生時間錯過當(dāng)年繳費(fèi)時限的，自出生之日起隨母親享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險待遇（以母親參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；虺擎�(zhèn)職工醫(yī)保為準(zhǔn)），并共享母親所屬基本醫(yī)療保險年度報銷限額及大病保險政策；
（三）新生兒出生時間錯過當(dāng)年繳費(fèi)時限的應(yīng)在繳納下年度參保費(fèi)用時限內(nèi)及時參保繳費(fèi)，可享受下年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策；
（四）新生兒出生時間在當(dāng)年繳費(fèi)期限內(nèi)，且未辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十三條  參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因就醫(yī)的，繼續(xù)享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。
第十四條  遺失醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┑膮⒈＞用�，本人要持相關(guān)身份證明，及時向縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)辦。
 
第四章  基金支付
 
第十五條  參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬杏枰灾Ц�。
第十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的報銷，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。
第十七條  設(shè)有財政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例規(guī)定給予報銷。對納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍。
第十八條  市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂借款協(xié)議，并以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，于每年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個月的周轉(zhuǎn)金，年底統(tǒng)一清算。
第十九條  建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；鹬Ц犊己酥贫取？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將每月發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用核查后，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)�；饟芨渡暾垼嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照90%撥付縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用于和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，剩余10%作為年度考核基金，依據(jù)年終考核情況支付。
第二十條  市、縣區(qū)醫(yī)保基金在統(tǒng)一納入預(yù)算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算收支，嚴(yán)格預(yù)算約束，確�；鸬陌踩沙掷m(xù)性。嚴(yán)格實(shí)行基金支付總額控制，按照分級基金收支預(yù)算管控當(dāng)年基金支出總量。
第二十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員當(dāng)月發(fā)生的門診、住院待遇費(fèi)用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月5日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金申請撥付表。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制基金支出計劃提交市財政局，市財政局及時將所需基金劃入市醫(yī)保局醫(yī)�；鹬С鰬�，由市醫(yī)保局醫(yī)�；鹬С鰬舭凑湛h區(qū)支出申請（以居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為依據(jù)），于15日前下?lián)芸h區(qū)醫(yī)保局醫(yī)�；鹬С鰬�，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于20日前與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員完成結(jié)算（以上時間節(jié)點(diǎn)遇節(jié)假日順延）。
當(dāng)年度最后一個月發(fā)生的醫(yī)療待遇費(fèi)用，各縣區(qū)要于當(dāng)月15日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請（15日之后產(chǎn)生的費(fèi)用于下年度1月5日前，按照規(guī)定撥付），市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于20日之前通過市財政專戶撥付基金后下?lián)艿娇h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，于25日之前完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的待遇結(jié)算工作（以上時間節(jié)點(diǎn)遇節(jié)假日不可順延）。
第二十二條  居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付實(shí)行屬地結(jié)算辦法。轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人醫(yī)保費(fèi)用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請劃撥并及時結(jié)算，該費(fèi)用包括異地參保人員通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用。
第二十三條  居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
（一）政策范圍內(nèi)的普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療費(fèi)用；
（二）購買省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民大病保險；
（三）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無他方責(zé)任和他方賠償?shù)模催`反國家相關(guān)法律法規(guī)的；因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的申請報銷者須提供縣區(qū)級以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明；
（四）符合中央和省級政策的其他情形。
第二十四條  居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц斗秶�
（一）非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;
（二）超過醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）自殺、自殘的（精神病除外）；
（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；
（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；
（六）出國出境就醫(yī)的；
（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；
（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
（九）按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他情形。
 
第五章  待遇保障
 
第二十五條   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診和住院相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金按150元/人標(biāo)準(zhǔn)提取（其中門診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人），大病保險基金根據(jù)省上確定的當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金。
第二十六條  門診統(tǒng)籌：
（一）普通門診
1.參保居民每人每年最高限額為100元，用于門診就診，在符合條件的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用按照70%報銷，不設(shè)門診日診療報銷封頂額度，報銷年度限額以個人為單位計算，并按照報銷計算后的取整金額支付，門診統(tǒng)籌支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時實(shí)行即時結(jié)報，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診醫(yī)療費(fèi)用專賬，對參�；颊甙l(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)為準(zhǔn)），將門診發(fā)票、門診處方單列裝訂、保存。
（二）門診慢性特殊疾病
門診慢性特殊疾病按照省醫(yī)保局統(tǒng)一政策執(zhí)行，由縣區(qū)醫(yī)保局組織專家認(rèn)定。實(shí)行分病種確定額度、按比例報銷、年度累計封頂?shù)闹Ц斗绞健Ｕ叻秶鷥?nèi)費(fèi)用報銷比例為70%，且不設(shè)起付線，在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計不超過相應(yīng)病種的最高支付限額。
1.申報材料。（1）醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┗蛏矸葑C復(fù)印件；（2）近3年內(nèi)二級或二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及申請病種的檢查報告單（發(fā)生住院治療的需提供住院病歷）；（3）《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊病申報表》；（4）近期2寸彩色照片一張（制作門診慢性特殊疾病管理卡使用）。
2.申報流程。
（1）門診慢性特殊疾病需由患者本人到戶口所在地（外地常住人口在現(xiàn)居住地）社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑申報材料提出申請，并填報《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊病申報表》（以下簡稱“慢特病申報表”），各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者申報材料初審無誤后，將申報材料信息錄入“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)”推送至縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在5個工作日內(nèi)將初審的《慢特病申報表》提交到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中審批確認(rèn)（《慢特病申報表》由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章后留存），縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)審并對符合條件的參保人員制作“隴南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病管理卡”（以下簡稱“慢特病管理卡”），并將審批結(jié)果（以函件形式）和“慢特病管理卡”移交給相應(yīng)的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批結(jié)果和“慢特病管理卡”及時通知發(fā)放至申請人。所有初審、復(fù)審、反饋工作必須在20個工作日內(nèi)全部完成。申請人按照“慢特病管理卡”起止時限享受門診慢性特殊疾病待遇，享受期為3年，并自享受待遇起始時間起，開始計算享受期的第一年。
（2）“慢特病管理卡”卡面信息必須包含：本人近期2寸彩色照片、本人姓名、性別、身份證號、所在縣區(qū)名稱、申報病種、享受慢病政策起止時間、制作單位等，作為后期門診費(fèi)用報銷查詢使用。
（3）門診慢性特殊病報銷執(zhí)行即時結(jié)算，因外地務(wù)工、就醫(yī)或結(jié)算系統(tǒng)年結(jié)轉(zhuǎn)工作影響正常提交報銷費(fèi)用的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可延續(xù)至下年度3月底前辦理完成，超出時間不予報銷。
3.門診慢性特殊疾病管理。
（1）同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進(jìn)行申報，不得重復(fù)享受報銷。已經(jīng)享受報銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更。
（2）居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。對病情較穩(wěn)定、依從性較好的慢性病患者，可開具延伸處方和長處方，一次性可開具最長2個月的配藥量。
（3）申報慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報銷的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病情資料。凡重復(fù)申報、換病種申報、偽造病歷，騙取慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)的，取消待遇享受資格，三年內(nèi)不得申報，已享受待遇的追回補(bǔ)助資金。門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照各級醫(yī)保局要求，做好相關(guān)服務(wù)，凡在就診中弄虛作假的，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅追究責(zé)任。
（三）不屬于門診統(tǒng)籌基金支付的情形：
1.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診和門診慢性特殊疾病費(fèi)用；
2.戶口所在縣區(qū)以外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；
3.政策范圍外的門診費(fèi)用；
4.與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)；
5.普通門診用藥超過限額的費(fèi)用，慢性病處方用藥超過2個月量的費(fèi)用；
6.欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用。
第二十七條  住院報銷。住院報銷限額按年計算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計最高報銷限額為8萬元（重大疾病另計）。參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用, 起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下, 在醫(yī)�；鹬邪幢壤Ц�，參保城鄉(xiāng)居民承擔(dān)自付部分費(fèi)用。其中符合“三個目錄”中的乙類項(xiàng)目先由個人負(fù)擔(dān)10%，在政策范圍內(nèi)按基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷比例給予支付。
（一）住院起付線：所有參保人員在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市域外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷起付線分別為：200元、500元、1000元、3000元。
（二）住院報銷比例：一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市域外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例分別為：80%、75%、70%、60%。
（三）支持分級診療。凡符合省、市規(guī)定的單病種定額付費(fèi)病種不設(shè)住院起付線，在市域內(nèi)三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)后，按照病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。超出定額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。參保居民個人承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自付費(fèi)用。
（四）凡符合全省統(tǒng)一規(guī)定的重大疾病病種，實(shí)行單病種限額付費(fèi)政策，不設(shè)起付線。一個結(jié)算年度內(nèi)，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用在相應(yīng)病種最高支付限額內(nèi)的，按照70%予以報銷。符合救治條件的三級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)管理。
（五）精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口（包括已脫貧人員），在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保報銷比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，所需資金統(tǒng)一由省級財政承擔(dān)。
（六）參保人員在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、符合條件的院內(nèi)中藥制劑所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報銷比例增加5個百分點(diǎn)。
第二十八條  異地就醫(yī)：
（一）省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)：城鄉(xiāng)居民參保人員在省內(nèi)異地或跨省異地就醫(yī)的應(yīng)先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理《甘肅省隴南市跨省異地就醫(yī)登記備案表》或《甘肅省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案表》，可享受異地就醫(yī)直接報銷政策。異地就醫(yī)住院費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
（二）參保人員因醫(yī)療保障卡（社�？ǎ﹣G失或正在補(bǔ)辦期間的，以及外出急診等不可抗拒因素導(dǎo)致不能辦理異地備案的，暫由個人墊付住院費(fèi)用，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷（需提供醫(yī)院急診證明、提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)出具的不可抗拒因素證明以及醫(yī)療保障卡/社�？⊕焓ёC明），享受正常報銷比例。
第二十九條 跨縣區(qū)就醫(yī)。全市參保人員在跨縣區(qū)住院治療時，市轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行“一站式”即時結(jié)算。在享受基本醫(yī)保報銷時，參�；颊咧恍杞Y(jié)清個人承擔(dān)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院需先行墊付結(jié)算，并向患者參�？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)保基金的結(jié)算申請，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請基金無誤后，將結(jié)算費(fèi)用一并納入當(dāng)月基金申請撥付計劃，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基本醫(yī)�；饟芨渡暾�，并按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)院完成結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各縣區(qū)參保患者的住院票據(jù)、病歷等相關(guān)材料，按縣區(qū)整理存檔，并建立臺賬，作為查詢、考核、審計依據(jù)。
第三十條  無第三方責(zé)任人的意外傷害。參保居民發(fā)生無責(zé)任方意外傷害的住院費(fèi)用，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審定，然后按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策，以患者受傷的類型劃分報銷方式，屬于單病種結(jié)算的按照單病種結(jié)算政策報銷，不屬于的按照普通住院政策報銷。
意外傷害報銷審核由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，在按規(guī)定提交材料的同時，還需提交必要的資料，包括醫(yī)院證明，社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)事故證明、交警證明（涉嫌交通事故的）、入院病史記錄等。
第三十一條  跨年度住院報銷�？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T入、出院年度連續(xù)參保的，按照出院時所在年度支付標(biāo)準(zhǔn)報銷費(fèi)用；跨年度住院的參保人員參保繳費(fèi)未連續(xù)，只計算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參保年度報銷標(biāo)準(zhǔn)計算報銷費(fèi)用，未參保年度所發(fā)生費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予報銷。因不可抗拒因素導(dǎo)致患者不能及時提交報銷材料的，應(yīng)在出院后6個月內(nèi)到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。
第三十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合國家計劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
第三十三條  就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度：
（一）轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1.參�；颊咴谑杏騼�(nèi)三級醫(yī)院住院就醫(yī)需由縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理《隴南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表》；在市域內(nèi)一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：
2.市域內(nèi)二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為全市參保居民辦理轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診手續(xù)；需辦理省內(nèi)和省外異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員可在市域內(nèi)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持轉(zhuǎn)院表和醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┺k理備案。
3.市域內(nèi)二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應(yīng)在居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中審批備案，經(jīng)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中審批后執(zhí)行。紙質(zhì)版轉(zhuǎn)院表由轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)任意一方蓋章后即可生效。
4.急危重癥患者，原則上應(yīng)當(dāng)就近住院治療，不需在市域內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但需按照規(guī)定開具相關(guān)證明材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，出院后可正常享受報銷政策。如外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、上學(xué)人員、探親、旅游等特殊情況發(fā)生住院的，可在入院后15天內(nèi)辦理(將入院證復(fù)印件傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，回參保地報銷時需提供特殊情況的證明)。
5.異地長期生活居住人員，應(yīng)持醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┰趨⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)長期備案手續(xù)，有效時間最長為10年；外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、上學(xué)人員，異地轉(zhuǎn)診人員（探親、旅游等急危重癥、急診急救除外），應(yīng)持醫(yī)療保障卡（社保卡）在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)臨時備案手續(xù)，有效期最長為3個月；辦理異地轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)后，可在異地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算政策。暫未發(fā)放醫(yī)療保障卡（社保卡）的人員或尚未開通異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)的地區(qū)，執(zhí)行過度政策，繼續(xù)辦理轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，后憑相關(guān)資料到參保地辦理報銷結(jié)算。
6.上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時，免計起付線。
（二）私自轉(zhuǎn)診。參保人員未按規(guī)定辦理異地備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行前往異地就醫(yī)住院的非單病種患者，在執(zhí)行省內(nèi)住院、跨省住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷政策時，報銷比例降低20個百分點(diǎn)。符合單病種診斷的患者應(yīng)在相應(yīng)級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或轉(zhuǎn)診手續(xù)到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷，除重大疾病外，在省級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%報銷，在市級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報銷。
 
第六章  就醫(yī)管理
 
第三十四條  參保人員憑醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┖蜕矸葑C，按照相關(guān)規(guī)定選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會保障卡，在換發(fā)前可繼續(xù)使用。
第三十五條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助支付范圍的，分別由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核算，并在患者出院時提供 “一站式” 即時結(jié)報服務(wù)。
第三十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將門診和住院患者相關(guān)報銷資料報送縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報銷資料審核后向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付結(jié)算費(fèi)用。
第三十七條  轉(zhuǎn)外就醫(yī)回參保地報銷時，患者應(yīng)向縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等，并核查患者當(dāng)年繳費(fèi)記錄。
第三十八條  縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向承辦大病保險的商保公司提供大病保險報銷的相關(guān)資料，確保異地就醫(yī)人員和門診慢特病報銷人員的大病保險及時賠付。
第三十九條  城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一按照省醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時監(jiān)控，通過駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進(jìn)合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
 
第七章  附則
 
第四十條  因流行性傳染病、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市、縣區(qū)人民政府統(tǒng)籌解決。
第四十一條  本細(xì)則涉及的統(tǒng)籌政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省上政策規(guī)定和基本醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門起草。
第四十二條  本細(xì)則由制定機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)解釋。
第四十三條  本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期5年。與本細(xì)則不一致的,按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
 
 
 
 

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