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天水市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
時(shí)間：2014-03-10 11:08:37　來(lái)源：
天水市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程管理。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以縣區(qū)為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。
一、住院起付線（門(mén)檻費(fèi)）
住院起付線（門(mén)檻費(fèi)）是指使用統(tǒng)籌基金前必須由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用額度。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一個(gè)年度內(nèi)首次住院時(shí)的醫(yī)院級(jí)別確定。
職工：三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院400元；
居民：300元。
職工當(dāng)年再次住院者，起付標(biāo)準(zhǔn)可依次降低100元，但不能低于首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。居民不降。
二、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)議支付的醫(yī)保就診次均費(fèi)用額度，不包含患者自付部分。
2012年  職工：3500元，居民：2500元；
2013年  職工：4000元，居民：2600元；
三、最高支付限額
    最高支付限額是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付給一名參�；颊叩淖罡呓痤~限度。
天水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬(wàn)元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為26萬(wàn)元，在醫(yī)保中心或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。
四、報(bào)銷比例
報(bào)銷比例見(jiàn)下表：
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居民連續(xù)繳費(fèi)，每滿一年，從次年起統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)的比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高可提高5個(gè)百分點(diǎn)（即最高可報(bào)銷80％）。
五、特殊病種（大�。�
凡患惡性腫瘤，心肌梗塞，腦出血，腦梗死，尿毒癥，且住院統(tǒng)籌支付金額在定額150%以上的患者，可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N補(bǔ)助。
六、部分報(bào)銷項(xiàng)目
部分報(bào)銷項(xiàng)目是指先由個(gè)人自付10%，剩余部分納入統(tǒng)籌基金按分段累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷的項(xiàng)目。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、特殊衛(wèi)生材料費(fèi)等屬于部分報(bào)銷項(xiàng)目。
七、外傷界定
非第三方責(zé)任外傷患者，在入院三個(gè)工作日內(nèi)主管醫(yī)生填寫(xiě)《外傷調(diào)查認(rèn)定登記表》，由患者所在單位（社區(qū)）、醫(yī)保部對(duì)外傷原因進(jìn)行界定。如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責(zé)任的按自費(fèi)結(jié)算。
八、住院、結(jié)算流程
住院治療
開(kāi)住院證→在入院處繳押金、辦住院手續(xù)→持單位及所在縣區(qū)醫(yī)保中心介紹信、住院證、《醫(yī)保手冊(cè)》、身份證→在三個(gè)工作日內(nèi)到住院大廳醫(yī)保窗口登記→將《醫(yī)保手冊(cè)》、介紹信交科室護(hù)士長(zhǎng)保管→治療結(jié)束→持出院通知、出院證明、診斷證明、病案首頁(yè)、押金條、《醫(yī)保手冊(cè)》、介紹信→到住院大廳醫(yī)保窗口結(jié)算。
未按時(shí)登記者按自費(fèi)結(jié)算。
九、介紹信相關(guān)說(shuō)明
（一）天水市市直單位職工、離休干部，持住院證、《醫(yī)保手冊(cè)》、身份證，到單位開(kāi)具介紹信即可辦理登記手續(xù)。
（二）天水市各縣區(qū)職工及居民，除單位或社區(qū)介紹信外，還需所屬縣區(qū)醫(yī)保中心介紹信。
（三）靈活就業(yè)人員，持住院證、《醫(yī)保手冊(cè)》、身份證，直接到醫(yī)保中心開(kāi)具介紹信。
十、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
在本院住院，因條件限制確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工，由主管醫(yī)生開(kāi)具診斷證明，征得科主任簽名同意后到醫(yī)院醫(yī)保部辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)同級(jí)醫(yī)保中心審批備案。
城鎮(zhèn)居民患者須三級(jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率＜同期醫(yī)保住院患者3%。
十一、異地就醫(yī)
在我市境外因突發(fā)急、危重病需在異地住院治療的患者，應(yīng)在入院五個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)、所患疾病等情況，告知所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。其發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用先由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑《醫(yī)保手冊(cè)》、就醫(yī)發(fā)票、病歷首頁(yè)復(fù)印件、出院證明、費(fèi)用明細(xì)清單、用人單位或所在地醫(yī)保中心介紹信，到同級(jí)醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。
未按規(guī)定備案或手續(xù)不齊的患者，醫(yī)保中心不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
十二、二次入院
因同一病種，在間隔時(shí)間少于15天內(nèi)，在同一科室再次住院治療的視為二次入院。如為二次入院者，主管醫(yī)生須報(bào)醫(yī)院醫(yī)保部審批，且醫(yī)保中心只按當(dāng)年定額標(biāo)準(zhǔn)支付一次費(fèi)用。
 
 

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